宋涂润医生的科普号

肾移植术后需要终生服用数种免疫抑制剂，常用免疫抑制剂就包括：国产的 他克莫司（进口的 普乐可复）；国产的 环孢霉素 田可，新赛斯平（进口的 新山地明）；国产的赛可平（进口的 骁悉，米芾）；国产的 雷帕霉素（进口的 西罗莫司）；国产的强的松 （进口的 美卓乐）；国产的 硫唑嘌呤 （进口的 依木兰）。各种药物有不同的皮肤毒副作用。皮肤毒副作用非常常见，比如长青春痘，痤疮，脱发等等；这也是门诊患者常常问的问题。当然之前我们也对这个不够重视，了解也不够深入。最近有篇文章详细讲述了免疫抑制剂的皮肤毒副作用，我在这里和大家分享，也是一种学习的过程。激素:激素的皮肤毒副作用非常常见，使用20mg/d超过3个月的患者，有超过50%的患者有皮肤副作用。主要表现为：粉刺或者痤疮，皮肤脆性增加，皮肤条纹样改变，紫癜，或者cushing综合征表现（满月脸，水牛背等，就是很多患者说我脸变圆了，背上的肉多了）；具体表现见下图。A.皮肤条纹样改变；B.满月脸；C.背部丘疹样痤疮；痤疮可以采用含有维甲酸的乳膏，比如：阿达帕林（达芙文）或者他扎罗汀（炔维或者乐为）；也可以加用外用抗生素乳膏，比如班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏。使用激素数月后就可能出现皮肤脆性增加，这主要是激素影响的皮下胶原蛋白合成、成纤维细胞分裂、弹性蛋白合成，导致皮肤容易撕裂及挫伤。停用或者减少激素用量可以明显缓解。可以同时使用含有维甲酸的乳膏，减少皮肤萎缩及脆性。皮肤条纹样改变主要原因也是皮下胶原蛋白减少，容易出现皮下胶原撕裂。主要出现在腹部、大腿及臀部。目前没有很好的治疗措施，减少激素用量是一个方法，也可以考虑使用激光治疗。满月脸这种就没有太好的办法了，只能通过减少或者停用激素缓解。环孢霉素的主要毒副作用为毛发增生，牙龈增生，皮脂腺增生，痤疮，毛囊炎，表皮囊肿，皮肤角质化。见下图。A.使用他克莫司后出现的脱发；B.使用环孢霉素后出现前额的皮脂腺增生；C.使用环孢霉素后出现的牙龈增生；D.使用环孢霉素后出现的毛发增生毛发增生可以采用激光脱毛，如果效果不佳，可以更换环孢霉素为他克莫司。超过1/3的使用环孢霉素的患者会出现牙龈增生，而且主要累积前唇齿间牙龈，增生严重者会爆出齿间，类似石榴，非常影响美观及口腔功能。牙龈增生的原因不清楚，但是有研究说牙菌斑及牙龈炎可能会加重使用环孢霉素患者的牙龈增生。所以良好的口腔卫生非常重要（这里也郑重推荐所有肾移植患者均去华西口腔医院定期检查，保持良好的口腔卫生）。改善口腔卫生，减少环孢霉素用量可以缓解牙龈增生；同时使用阿奇霉素500mg 3天有助于逆转牙龈增生。环孢霉素导致的痤疮与激素导致的痤疮有所不同，多表现为结节性囊性痤疮。这种痤疮常常需要口服抗生素治疗，同时加用口服异维甲酸（泰尔丝，异维甲酸胶囊）。但是需要注意，口服异维甲酸的时候需要严密监测血脂水平。30%使用他克莫司的患者会出现静止期脱发，甚至严重会导致秃顶，平均出现时间是使用他克莫司1-14个月。停用他克莫司可以明显缓解脱发；但是如果不能停用他克莫司，可以考虑使用米诺地尔搽剂（斯必申），可以会明显缓解他克莫司诱导的脱发。约2%使用硫唑嘌呤的患者会出现IV型超敏反应，主要表现为使用1-4周后出现发热、关节痛、肌肉痛、恶性、呕吐和大量红疹。皮肤表现主要为斑疹、丘疹、水泡、脓疱、结节性红斑、荨麻疹。另外也可能会导致秃顶或者皮肤光敏。这些副作用都在停用硫唑嘌呤后得到缓解。骁悉的皮肤毒副作用相对比较少，最常见的是口疮性口炎，主要表现为口腔溃疡伴有灰白色的假膜覆盖于颊粘膜和舌面。停用骁悉7-10天后，口疮性溃疡会明显好转。10-20%服用雷帕霉素的患者会出现口疮性溃疡，这会导致明显的疼痛和食欲不佳。雷帕霉素诱导的口疮性溃疡与剂量相关，剂量越大，越容易发生。虽然雷帕霉素减量或者停用会是的口疮性溃疡明显好转，但是局部表面使用氯倍他索乳膏（丙酸氯倍他索乳膏）可以明显加快溃疡愈合。如果有慢性溃疡的情况下，需要考虑是否存在巨细胞病毒感染（这个凶了，具体看看之前的肾移植术后感染），如果合并有巨细胞病毒感染，需要联合抗病毒治疗。建议使用雷帕霉素的患者，如果有慢性口疮性溃疡，使用万赛维进行治疗。西罗莫司还会导致其他皮肤毒副作用，见下图A.西罗莫司导致的掌趾脱皮；B.西罗莫司导致痤疮样丘疹爆发；C.西罗莫司导致的下肢溃疡；D.西罗莫司导致的双侧下肢淋巴肿；西罗莫司导致的掌趾脱皮需要停用西罗莫司；15-45%的患者在服用西罗莫司1个月内会发生痤疮样丘疹爆发，主要表现为红斑样丘疹或者脓疱，主要累及头面部和背部。其他还可能出现毛囊炎，皮脂腺炎，疖子。主要治疗方式为采用班赛（过氧化苯甲酰）+红霉素或者克林霉素乳膏+异维甲酸乳膏，再口服多西环素或者米诺环素抗感染。下肢淋巴肿与下肢溃疡相关，需要采用限盐、抬高下肢或者穿弹力袜治疗。如果仍然没有好转，需要停用西罗莫司。以上为多种免疫抑制剂常见的皮肤毒副作用，具体药物使用仅仅作为参考。

肾移植患者术后要使用大量的免疫抑制剂，这个是把双刃剑；一方面可以降低免疫力，这个可以防止发生排斥；一方面免疫力降低了，感染风险会增加。感染的微生物分为4种，细菌，真菌，病毒，原虫。先来说说细菌。细菌无处不在，医院的细菌比外面的凶，ICU的细菌更凶。所以，在华西这边，我们的手术病人一般没有特殊情况不进ICU；一方面是病情大多数很平稳，没有必要；一方面是ICU的细菌太凶了，怕肾移植病人在ICU感染个更凶的细菌回来。细菌感染最常见的部位是肺部、尿路，当然也可能是肠道。一旦出现发烧、咳嗽、咳痰、特别是黄痰的时候，一定要去做个细菌方面的检查，包括胸部CT、PCT、痰培养、血培养；不建议做胸片，就是X光哈；X光看不清楚，对于医生判断病情没有太大帮助。当然没有这些症状，最好加做尿常规检测，因为有部分发烧是尿路感染导致的。当然如果是在当地医院，如果判断是细菌感染，可以先用点头孢三代（比如罗氏芬）或者更好的就是加酶抑制剂的头孢（比如特治星等）；如果较严重的，可以用舒普深或者泰能。当然具体选用什么药，一个是根据当地医生的经验（经验很重要，他会知道这个地方的病人一般感染用什么药能好）；另一个是如果培养出来了细菌，根据细菌的药敏实验结果（就是细菌对什么药物敏感）选药。有明确肺部或者尿路感染的用药的时间一般比普通人要长，至少建议1周，而且要复查胸部CT或者尿的结果。另外有些患者比如要去拔个牙，或者做其他的手术，需要使用抗生素来预防细菌感染，总的来说头孢类是安全的，不会影响他克莫司的浓度。最好不建议使用大环内酯类药物（比如红霉素、罗红霉素之类），这类药可能会影响药物浓度。再来说说病毒，这个就凶了。最常见的病毒感染是巨细胞，水痘，疱疹，EB病毒等。这些病毒都属于疱疹病毒大家族。巨细胞病毒可以感染肺部、肠道、泌尿道任何地方，所以出现发烧、咳嗽、胸闷、气紧的时候，不但要查有没有细菌感染，还要查是否有巨细胞病毒感染。如有真的是巨细胞病毒肺炎，要立即治疗，这个进展非常快，可能今天肺部CT看着只有一点点感染，2-3后就会出现全肺的感染，甚至可能需要按呼吸机才能保命了。水痘呢就是胸部、背部会出现红色的有点透亮的小水泡，会进展性的增多，有或者没有疼痛。一般也会比较快的发展到全身出现水痘。疱疹呢就比较特别了，一般会先以一侧腰部或者背部，或者大腿疼痛，痛了几天后会逐渐出现明显的小水泡，触摸疼痛明显。EB病毒呢，短时间大多数没有什么问题，也有EB病毒肺炎的可能性，不过比较小。但是这个病毒会侵入淋巴细胞，导致淋巴细胞增生，出现淋巴系统的肿瘤；也可能会导致鼻咽癌。所以术后所有病人都应该定期监测这几种病毒，对于高风险的病人，建议吃预防的药物（目前最有效的就是万赛维，就是那个进口的特别贵的16500/瓶）。万赛维对上面说的几种病毒都有效。高风险的是哪些病人呢？比如用了即复宁作为诱导的，本身巨细胞病毒抗体是阴性的，儿童。当然，目前对于是不是一定要吃万赛维来预防病毒感染仍然存在一定的争议，但是个人觉得就是药太贵，不然都建议每个患者吃。再说说真菌。这个东西就比较复杂了。真菌感染一般都会是在深部，比如肺部、肾脏周围，血管周围。所以一般发热的病人，我们也会筛查是否有真菌感染，查G实验和GM实验。因为真菌感染风险大，如果感染了肺部，可能会出现肺部空洞；感染了肾脏，可能会出现肾脏破裂；感染了血管，可能会出现血管破裂大出血。而且真菌感染治疗比较复杂，需要使用较强的抗真菌药物，比如伏立康唑；这种药物大多数会影响他克莫司的浓度。所以使用抗真菌药物的时候要密切监测血药浓度。另外，真菌感染治疗时间长，一般都要3个月以上，加之抗真菌药物贵，所以花费巨大。有个特别的真菌，叫肺孢子虫。以前把它归为原虫，现在又改为真菌。这个东西正常人是不会感染的，只会发生在免疫能力低下的病人，比如肾移植患者，艾滋病患者。且不论这个东西是什么，但是一旦发生肺孢子虫感染，危害巨大（和真菌感染一样）；所以预防感染很重要。幸好，有个药叫磺胺，对肺孢子虫有特效，而且非常便宜。所以只要是肾功能正常的患者，一般术后我们都会建议吃，每天1片，和小苏打一起吃；吃的时间一般6-9个月。最后说说原虫感染。这个发生率很低，比如岗地弓形虫等。这些原虫多来源于宠物。所以我们一般建议肾移植患者术后少接触宠物。当然感染还有很多，比如结核、反复尿路感染，还有打疫苗。这些东西下期再讲。

我们今天聊聊供者。器官移植最重要的是要有器官。现在中国一共大约有150万人需要进行肾脏移植，每年还在以10-15万的速度增加，而我们每年大约能够移植1万例左右。就华西而言，大约有2000例患者排队，而我们科马力全开（当然不是医生不想做，是实在没有病房和病床），每年只能做400多例。自从中国政府从2015年1月1日全面禁止死囚器官（没错，就是从刑场上取的，画面太血腥，不敢想），现在中国的器官来源只有两种：1、亲属捐献；2、死亡捐献。当然，在西方国家，比如美国是允许非亲属捐献的笔，比如朋友，同事。先来说说亲属捐献。首先，必须是亲属；当然包括有血缘关系和没有血缘关系的。有血缘关系的必须是三代以内的直系或者旁系血亲，通俗点就是那些和你不能结婚的亲戚，包括 第一代直系血亲：父母、兄弟姊妹、儿子女儿； 第二代直系血亲：爷爷奶奶、外公外婆、孙子孙女、外孙 第一代旁系血亲：叔叔、伯伯、姨妈、姑妈、舅舅 第二代旁系血亲：堂兄弟姐妹、表兄弟姐妹、侄子侄女再强调一遍，必须是亲属哈。当然非亲属也可以，但是只有两种情况：1、夫妻，必须结婚3年以上或者育有共同子女，就是你们有爱情的结晶才可以哈，当然这样也才可以证明你们情比金坚，捐献一个肾脏又算什么。2、养父母或者养子女，这个必须有民政局或者派出所出具的收养关系证明。偶尔会碰到假冒亲属的，你要相信医生不是瓜娃子，从言行举止和亲密程度是可以判断出来是否有鬼名堂的。当然，供者还必须满足很多的条件，总的来说就是血型相合，身体要健康。血型要相合：O型供者 给 所有受者， A型供者 给 A型或者AB型受者 B型供者 给 B型或者AB型受者 AB型供者 给 AB型受者 O型受者 接受 O型供者 A型受者 接受 O型或者A型供者 B型受者 接受 O型或者B型供者 AB型供者 接受 所以供者当然其中也有特殊情况，比如A2血型或者A2B血型以及跨血型移植（就是A型妈妈想给B型儿子或者B型妈妈想给A型儿子），这些是特殊情况，暂不赘述。另外身体健康主要需要满足以下的条件：年龄<65岁，肾功能正常，检查排除了肿瘤（这个大家都知道，就是癌症，太凶，会传染）、传染病（请自行百度国家法定传染病，尤其是甲类、乙类）、明显的感染（比如发现肺结核，而且还没有治疗）。具体项目先列在此处，大家如果有需要，可以在当地三甲医院（注意，华西只认三甲医院的检查结果，当然有时候也只认某些三甲医院的结果）做相关检查：血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、大便常规、肾脏核素扫描（SPECT）、胸部CT、肝胆胰脾肾B超（彩超也一样哈）、泌尿系B超（彩超也一样哈）、全腹CT。如果50岁以上，建议筛查肿瘤标志物，比如（CEA,CA125,CA199, CA153,NSE,铁蛋白）男性要筛查前列腺癌（TPSA,FPSA），知道大家看起来比较费劲，不用看懂，你需要把这些抄下来，给当地医院的医师，他秒懂。上述的这些东西都合格了，再一步检查就是和受者的配型了（主要配型比较贵，可能需要3000RMB，所以需要确定供者可以作为供者了之后再做；当然，如果你是土豪，不差钱，那随便）。配型：这个比较复杂，我会专门写一篇。如果供者检查合格了，配型也可以了，大家就可以周四到林涛教授门诊（门诊三楼E区7诊室）找刘瑾老师、金鹏老师、王志灵老师拿一份资料，按照资料要求回去准备材料。具体我会单独写一篇。目前的研究证明活体供者是非常安全的，当然，学界也有一定的争议（具体我会单写一篇文章）。毕竟活体亲属供者始终不是最好的选择，因为做一次手术，还切了一个好的腰子，对任何人都是一个伤害。如果你三生有幸，有人愿意无偿捐献一个肾脏给你，请你一定善待他，并心存感念。如果你没有找到活体亲属供者，不要气馁，上帝关闭了一扇门，他一定会给你开一扇窗的；我们还有死亡捐献，俗称DCD。下期，我会写一篇关于DCD的文章。

门诊很多病人第一次来看病的时候，都会问配型配上了没有；做了手术的病人也会问配型怎么样；术后肌酐出现问题的病人我们医生也会问配型的结果。当然，这个东西比较复杂，我现在详细说一下。首先说说大家门诊第一次来问配上了没有这个问题。其实这个是不了解肾脏移植配型的普通人甚至非移植专科医生才会问的问题，这个东西不是一句简单的配上了没有。移植配型有四步：第一步，血型相合，这个我在活体供者那篇讲过，当然DCD配型也是一样。第二步，HLA配型，这个就是大家口中所说的配几个点的配型。人类是二倍体，简单的说就是你的身体一半来自于你的妈妈，一半来自于你的爸爸（不像小麦，是三倍体，这个如果套进动物或者人来说，想想伦理有点复杂）。那么理论上，如果是父母给子女捐肾，都会配上一半或者一半以上。兄弟姊妹之间配型满足孟德尔遗传定律（不懂的请自行百度孟德尔遗传定律）。现在我们再来说说几个点的问题。因为肾移植常规配型是配A,B,DR共6个位点（因为妈妈有A,B,DR,爸爸也有A,B,DR，所以你有爸爸妈妈的A,B,DR，是6个位点），我们一般就会说你配上了1-6个之间的一个数字。当然，配型越好，理论上移植效果会越好，这个也有数据来支持。但是，大家也不要盲目的追求配型，因为第一，美国的数据看来即使配1个点和配5个点之间，10年存活率相差不到10%；第二，移植效果和供者质量，透析时间，手术有无并发症，有无抗体，术后是否规律随访，看的医师是否靠谱都有很大关系。如果你能够早点移植，供者质量好，没有抗体，没有手术并发症，即使配型一般，这个可能比你非要等一个配型非常好的供者要好得多。华西这边，我们一般会选择至少配型2个点的人来手术，相对配型也可以。如果上面两条都满足了，可以到第三步了，就是抗体配型。这个就是我们门诊通常会问大家你有没有抗体。如果没有抗体，在华西的配型单子上HLA I类抗体PRA 或者HLA II类抗体PRA 就会写0%，通常来说这种情况下就不用担心（是通常哈，有特殊情况）；如果有抗体，就会写 10%或者50%之类的数字。如果有抗体，就需要进一步分别出来，他们是那些抗体（打个简单的比喻，这儿有一群罪犯，但是可能有的是小偷，有的是杀人，有的是抢劫，有的是防火，有的是拐卖妇女儿童），抗体强度多少（比如有的判拘留，有的判1年，有的判10年，有的无期，有的死刑）。所以有抗体的病人，我们会要求去做一个高分辨（有点贵哈，要2000-4000RMB）。抗体体越高的病人，配上的机会就越小；比如0%的病人，抗体配型配上的几率是100%；抗体10%的病人，配上的机会是90%；抗体90%的病人，配上的机会是10%；如果1抗体100%的病人，基本上配上的机会是0。哪些病人最可能会有抗体呢？以前做过移植的病人，输过血的病人，怀过孕的妈妈。当然以前没有抗体的病人，也可能在生活中接触了可能相似的抗原，也会产生抗体。所以我们一般会要求来门诊等待DCD的病人每3个月来抽一次血，就是为了监测是否产生了抗体。当然这些抗体高的病人，也不是完全没有机会，有办法，但是花费较贵，而且即使采用了这些办法，风险依然比普通人高；华西已经尝试过这些方法，也比较成功。最后一步，就是淋巴细胞交叉配型，这步一般是在移植之前做，这个是最后一关，也是最重要的一关。在以前没有HLA配型或者抗体配型的时候，就直接采用淋巴细胞交叉配型来决定是否能够进行移植。如果配型阳性，就是说受者体内有直接攻击供者细胞的抗体，是绝对不能做手术的，做了之后一般来说会马上排斥，手术失败。当然，我们术后也有病人需要复查配型或者抗体，这个后续再详聊。

俗话说，不孝有三，无后为大。人生天地间，任你王侯将相，富可敌国，如果没有一个后代，任何人都不会觉得完满。生育对于任何人都是一项权利，而且也是一项义务。人作为动物的一员，完成生息繁衍都是大自然所赋予我们完成物种延续的一项使命。不扯大道理了，回归正题。肾移植病人能不能生小孩呢，答案当然是绝对可以。首先说说男性，其实大自然早就为我们想好了对策。每次射精都有数千万至数亿的精子，而这些精子中只有一枚能够淌过千山万水、越过层层险阻，最终获得和卵子受孕的机会；换句话说，只有那些最强壮的精子才能战胜它的队友。即使做了肾移植，男性的精子受孕也符合这个规律。而且有研究说免疫抑制剂，包括他克莫司、骁悉、硫唑嘌呤等对于男性精子质量虽然有影响，但是并不影响男性的生育能力。如果有兴趣，大家可以看看老外的研究(Exposure to Mycophenolate and Fatherhood.Transplantation:July 2017 - Volume 101 - Issue 7 - p e214-217)。下面来说说女性，女性就要复杂一点了。怀孕这件事，男的就一瞬间，而女性要怀胎十月，时间越长，风险越大。夜长梦多说这个事情最合适不过了。首先说说怀孕的时机。大多器官移植或者产科指南建议术后1-2年考虑怀孕。这个有两方面考虑：第一，术后1年以内可能药物浓度及肾功能不甚稳定；第二，超过2年之后，肾功能可能会因为慢排或者感染导致肾功能会逐渐变差。所以尽量考虑在术后1-2年内考虑怀孕。第二，怀孕之前药物调整。因为MPA(骁悉或者赛可平）在动物中发现可能导致胎儿畸形，但是这个在人类中并没有被证实，因为没有人敢去证实；所以众多指南推荐需要进行药物调整。目前一致的意见是将MPA换成硫唑嘌呤，且推荐至少换药6周后考虑怀孕。但是也有美国的研究表明，即使在怀孕后前3个月内将MPA换成硫唑嘌呤，也不会影响妊娠结局，不会明显增加胎儿畸形或者流产的风险；但是在3月以后更换，会明显增加胎儿畸形或者流产风险6-10倍。但是如果在更换药物不到6周就怀孕，可能会让母亲出现肾脏丢失风险增加。他克莫司，西罗莫司和激素一般不考虑更换。第三，怀孕之后复查。大多数肾移植是在腹腔的右侧，而怀孕之后通常子宫会右旋，所以容易出现子宫压迫输尿管或者肾脏的情况。出现压迫后会导致肾积水甚至肌酐升高。这可能会影响妈妈的健康，甚至影响胎儿发育。另外，随着胎儿的增加，妈妈的体重会明显变化，相应肾脏负担会增加；且胎儿可能也会对免疫抑制剂进行代谢；所以免疫抑制剂的浓度可能会出现变化。我们建议怀孕之后可以考虑左侧卧位，减少胎儿对于肾脏的压迫；另外要密切监测，最好每个月打一次移植肾彩超，监测肾功能及药物浓度。第四，生产后哺乳。虽然有人考虑可能妈妈吃药会分泌到乳汁里，但是有研究表明即使妈妈正常吃药并喂奶，在胎儿的血液中几乎无法检测到免疫抑制剂，也没有观察到对于胎儿发育的明显影响。所以分娩后可以正常哺乳。仍然要说明，移植后怀孕，流产风险和baby畸形的风险会明显高于正常人。而且怀孕是会增加妈妈肾脏丢失的风险。但是，能够成为母亲，应该是每个女人的梦想，看到一个活蹦乱跳的宝宝，我想冒这个风险应该是值得的。

尿路感染很常见，特别是女性。因为女性的尿道较短，且和肛门相距较近，所以容易受到肠道细菌的感染。当然男性也可能出现尿路感染，多见于老年男性、尿道狭窄或者有结石；如果一个正常的青年男性出现尿路感染，需要考虑其他原因，比如有不洁性生活史（说通俗点就是嫖）。尿路感染里最头痛的是反复尿路感染。先说说什么是反复尿路感染。过去3月内发生2次或更多次；或者1年内发生3次或以上尿路感染称为反复尿路感染。反复尿路感染需要排除解剖异常，就是说肾脏、输尿管、膀胱某些地方长的和别人不一样。但是肾移植的患者由于术前均接受过完善的影像学评估，有解剖异常的可能性不大。下面重点说说女性。女性的反复尿路感染有许多危险因素，可以自己对照，如果有下面某一条，尿路感染风险会比较大。 青年女性：较频繁性生活；使用经阴道的杀精剂；频繁更换性伴侣；母亲有尿路感染历史；儿童时有尿路感染历史； 绝经后女性：绝经前尿路感染；尿失禁；膀胱残余尿比较多；因为绝经后雌激素减少导致的萎缩性阴道炎；肾移植后女性更容易出现反复尿路感染，这个除了上面所说的那些危险因素，也包括使用免疫抑制剂和肾脏移植手术。反复尿路感染的处理：分为药物处理和非药物处理。非药物处理：改变生活习惯（多饮水，勤排尿；性生活后一定要排尿；大便后擦屁股要从前往后；不穿过紧身内裤；勤换内裤）非抗生素药物处理：老年女性可以考虑经阴道使用雌激素；多吃益生菌（乳酸杆菌，酸奶）；多吃蔓越莓；多吃甘露糖；或者使用马尿酸乌洛托品；以上处理是可以减低反复尿路感染发生的风险，但是不能治疗已经出现的尿路感染，如果出现了尿路感染，还是需要使用抗生素。抗生素药物处理：如果出现了急性的尿路感染，可以经验性使用喹诺酮（氧氟沙星或者诺氟沙星、可乐必妥）治疗，一般疗程为3天；移植患者可以考虑适当延长时间。如果效果不好，就需要尿液培养，看具体是什么细菌，并且根据药敏实验选择细菌敏感抗生素进行治疗。如果反复尿路感染，则肯定需要明确是何种细菌，并且根据药敏实验选择敏感抗生素治疗急性尿路感染，治愈后再进行低剂量抗生素维持治疗，疗程较长，一般3-6个月，也有指南推荐6-9个月。总的来说，反复尿路感染是件非常头疼的事情，一旦发生，很多患者会反复来医院就诊。药物治疗和非药物治疗需要综合运用，才能获得良好的治疗效果。以上资料可以作为参考。

今天说说肾移植手术的手术并发症。任何手术都是有风险的，就连喝水都会呛到，吃饭还可能咬到舌头，何况手术呢。其他风险暂且不表，就说说肾脏移植特别的，也让想做肾脏移植的患者对于手术有个更为全面的了解。先来说说比较常见，大家很关心的问题，术后没有尿。很多人都说术后没有尿是不是手术失败了？其实不是。手术后没尿非常正常，这个叫移植肾延迟功能恢复，专业术语叫delayed graft function，就是医生查房的时候说的DGF。这个与很多东西有关，比如供肾的质量，肾脏切下来之后保存的时间，手术时间，受者本身有没有心脏病，低血压，抗体高不高。总体来说，供肾质量越差，发生率越高；保存时间越长，发生率越高；手术时间越长，发生率越高；抗体越高，发生率越高。亲属供肾的发生率非常低，不到1%；但是死亡捐献，俗称DCD的供肾，发生率就明显高很多，国外报道30-50%不等，我们自己的发生率20%左右。DGF不可怕，绝大多数都是可以恢复的，只是需要等待一段时间；大多数可能需要1-2周，但是也有极端情况2-3个月的。但是在DGF期间，有一点需要注意，就是不要发生排斥反应。因为这段时间没有小便，也没有办法监测肾功能，比如肌酐等；所以不能很好的判断是否发生排斥反应，需要维持一个比较高的血药浓度，另外，如果有必要，需要做肾脏活检穿刺，来明确是否发生排斥反应。再说说一个比较极端的情况，一直没有小便，这个叫原发性无功能。发生率比DGF更低，亲属捐献发生率国外报道1%左右，我们这儿做了超过2500例亲体，发生了1例。但是DCD这种发生率就高一些了，国外报道可能5-10%，我们这儿发生过2例。但是这种情况在我们这儿非常罕见，而且一般来说要等待至少半年以上都一直没有尿，才能判断。另外一个就是漏尿。简单来说就是尿不从该尿尿的地方出来，从肚子上的引流管出来。这种情况一般来说是因为输尿管缝合在膀胱的那个地方没有长好，发生的原因有手术本身的原因或者患者的原因。手术的原因就是缝合没有缝好，但是术中一般都会反复检查，手术没有缝好的几率非常低。患者本身的原因就是，比如患者营养状态不好，有糖尿病等会导致输尿管和膀胱缝合的地方血供不好，就容易出现缝好了，但是长不好。处理办法很简单，就是从新安尿管；当然如果安了尿管都还是不能解决问题，可能就需要再次手术来治疗了。还说说输尿管狭窄。这是个比较麻烦的问题，一旦发生，可能需要反复弄多次才能解决，甚至最后没有办法完全解决，只有采取折中的办法。发生率比较低，1%左右，通常发生在术后2-3个月。这个也是有手术的原因或者患者的原因。手术的原因就是缝的太狭窄了，这种可能性也不大，一般有经验的医师都会尽量缝的足够大，避免吻合口狭窄；患者的因素也是输尿管本身的血供不好，出现坏死，瘢痕修复，狭窄（这个跟皮肤被刀划伤了之后张的疙瘩一个道理）。一旦出现输尿管狭窄，可以采取安输尿管支架，输尿管球囊扩张等保守办法，但是保守治疗的方法多半会效果不佳，一旦拔除支架管之后，很快会再次出现狭窄；最终的解决办法是再次开刀手术治疗。但是这个手术非常难做，很少有外科医生原因做这个，一般都会做好几个小时，而且做得非常煎熬。所以一般不是我们自己做的手术，外面做的手术病人我们很少接招。下次我们再讲讲术后感染的问题。

前一篇我写了一篇活体供者，现在我写一篇关于DCD的。DCD，听着很高大上；但是如果你知道了其中的具体内容，一开始可能觉得很恐怖，等我细细道来之后，你肯定也会觉得非常非常伟大。DCD是donation after cardiac death（心死亡后捐献），这是目前全世界的通行称谓。在大中国，DCD有另外一个解释，donation after citizen death（公民逝世后捐献）；因为人除了可能出现心死亡，还有可能出现脑死亡。我们国家的卫生部门将这两种死亡形式统称为公民死亡；心死亡捐献和脑死亡捐献统称为公民逝世后捐献。当然脑死亡在我国，也包括大多数国家都没有立法支持，所以脑死亡一般不会出现在平常判断个体是否死亡的情况，仅仅出现在器官捐献中。 心死亡寻常百姓都知道，心脏不跳了，那就ger屁了。但是脑死亡就比较复杂了，具体判定要专业医生，通过12对颅神经的反射刺激消失和辅助检查（比如脑血流图和脑核素扫描）。听着有点晕是不，没有关系，就是大家知道脑死亡是经过一套非常严格的程序判定的，而且绝大多数会在第一次判定12个小时后再次判定。当然有人会问，心脏都还在跳，即使诊断脑死亡了，这个人如果好好维持，有没有可能会活过来？这个是因为大家觉得脑死亡和植物人是一个概念。其实脑死亡和植物人是完全不同的两个概念，脑死亡的病人必须依靠呼吸机，有时候还需要升压药或者体外循环（就是人工心脏）等辅助设备维持，一旦停止这些支持，他会很快出现心脏停跳；而植物人是不需要上述设备支持也可以活着。目前全世界的神经病学专家都认为一旦诊断脑死亡，是不可能会再活过来的。下面为了简单起见，我就不分别说心死亡和脑死亡了，只说DCD。一旦人死亡了，他的家属或者根据他的身前意愿或者他的家属愿意，进行器官捐献是一件非常伟大的事情。因为这会违背中国人的几千年的人生哲学，就是身体发肤，受之父母，不敢毁伤；还有一个就是死也要留个全尸。虽然可能某些时刻存在一定的经济因素（比如家庭贫困，长期住院尤其是重症监护室费用高昂），但是我们也要考虑到，他所捐献的器官（肝脏、肾脏、心脏、肺、胰腺、小肠、角膜、子宫、血管）会拯救很多人，很多家庭。比如捐献肝脏，某些肝脏疾病（爆发性肝炎，肝功能衰竭或者肝癌）仅仅只有一个很短的时间区间有治疗机会，可能就几天，一旦在这几天内没有肝脏进行移植，病人必死无疑。肺功能衰竭的病人（大家可以自行百度矽肺），在没有进行肺移植之前连吃饭喝水，睡觉翻身这些日常小事都无法进行，但是一旦做了肺移植，几乎可以恢复到正常活动。心功能衰竭的病人（大多数肾移植病友移植前应该都经历过心衰）平时也是轻微活动均无法进行，一旦移植了心脏，几乎是立刻可以下床散步。肾移植相信大家就更有体会了，明显改善了生活质量。而且，接受了这些器官移植的患者，第一会明显节约社会资源（当然有人可能觉得和自身感受不一致，那是自身感受是个人资源或者家庭资源），第二，接受一致的患者很多还可以为社会创造价值。这样一来，进行器官移植就是一件使全社会收益的事，那么进行器官捐献就是为全社会做了贡献，非常伟大。 哪些人可以在死亡后进行DCD捐献？只要这个患者不是因为恶性肿瘤（比如肝癌、肺癌、肠癌），严重感染死亡，死亡时候没有出现全身多器官功能衰竭，都是可以进行DCD捐献的。对于年龄，几乎没有限制，西班牙甚至进行过90岁DCD捐献。当然有人会觉得这么大年龄的器官，有谁要？这涉及到一个器官分配原则：老年器官一般给老年受者，或者给马上需要救命的受者。当然年龄下限也没有限制，比如刚刚出生的婴儿，我们就进行过出生33小时双侧肾脏捐献并移植，当然由于肾脏比较小，我们一般会选择将双侧肾脏给一个成年人。目前我们已经进行了小儿双肾移植10多例，有出生33小时的，出生3天、7天、10天、1月的，效果都非常好。接受婴儿或者儿童双侧肾脏移植的人一般来说是赚大发了，因为小儿的肾脏一般来说不会发生术后无尿（接受过移植的病友应该都知道有个叫延迟功能恢复），而且小儿的肾脏会在数个月内长大到接近成人大小，到时候就相当于接受了两个成人肾脏。身上同时装有4个肾脏，是不是想想就特别美？在美国艾滋病患者也可以进行捐献，当然艾滋病人只能捐献给艾滋病人。上图是一例1岁的小儿供肾，我们行的双肾移植 DCD器官捐献的效果怎么样？一般来说，比不上活体，但是经过严格评估的供者和筛选的受者，和活体差别不大。这个我会再写一篇文章详细说明。 再说一说网上很多喷子狂喷器官捐献的一件事，就是他们认为器官捐献都是无偿的，那么器官移植也应该无偿。这些人说话简直是不经过大脑。打个简单比喻，地底下的资源（比如煤炭、石油）属于全国人民，你使用这些资源要钱不？当然要。煤炭或者石油资源本身不要钱，开采煤炭石油要钱不，把这些东西再转换成你能够使用的煤气、汽油、橡胶、塑料要钱不？器官移植也一样。即使器官捐献是无偿的，医务人员进行供者的维护（供者住在重症监护室，1天差不多1万RMB），器官获取时候医务人员的劳动（数十个医务人员弄差不多1天），器官获取采用的器官保存液（非常贵，4000-10000 RMB1袋，获取器官差不多要用5-10袋），这些都是要花钱的。况且中国的医院领导为了政绩，也出于人道主义通常会免除DCD供者的住院费，还会负责其丧葬费用（因为政府不出钱），都需要钱。而且，中国的医疗费用和国外相比，你接受同样的治疗，费用低的惨不忍睹。就器官移植为例，中国的肾脏移植费用普遍在30-40万（华西低得更吓人，不到全国平均水平的一半），而美国的费用大约是12-15万美元（大约人民币80-100万）；肝脏移植全国平均水平大约是60万（华西也是全国平均水平的一半左右），美国的费用大约是20-30万美元（大约人民币130-200万）。前短时间有个在医疗圈转的非常火的一篇美国就医的文章，一对夫妇在美国给他的小孩做一个先心病手术，住院5天总费用200多万美元，而在中国同类手术全部费用不到30万RMB。所以，不要羡慕万恶的资本主义，一切都是建立在钱上的。生活在中国，还是很幸福的。生活在四川成都，更幸福。